DEPO-PROVERA
(medroxyprogesteroni acetas)
injekční suspenze
Složení
Jeden ml obsahuje:
Léčivá látka: Medroxyprogesteroni acetas 150 mg
Pomocné látky: Makrogol 3000, polysorbát 80, chlorid sodný, methylparaben,
propylparaben, voda na injekci.
Indikační skupina
Hormon
Vlastnosti
Medroxyprogesteron acetát (17-alfa-hydroxy-6-alfa-methylprogesteron acetát) je
derivátem progesteronu a patří tak do skupiny gestagenů.
FARMAKODYNAMIKA
DEPO-PROVERA je přípravek s gestagenními vlastnostmi, který postrádá
estrogenní účinky a jehož androgenní účinky jsou minimální.
Ve vhodných dávkách DEPO-PROVERA tlumí sekreci hypofyzárních
gonadotropinů, což vede k zabránění zrání folikulů a k anovulaci
u žen v reprodukčním věku.
U mužů potlačuje DEPO-PROVERA ve vhodných dávkách funkci Leydigových
buněk; vede tedy k potlačení endogenní produkce testosteronu.
Dávka 5 mg nebo 10 mg medroxyprogesteron acetátu podávaná denně po dobu
10 dnů má na vyvolání optimální sekreční změny endometria
připraveného estrogeny stejný účinek jako 20 mg progesteronu aplikovaného
parenterálně každý den po dobu 10 dnů. Medroxyprogesteron acetát
aplikovaný perorálně vyvolává rovněž typické gestagenní změny
cervikálního hlenu (inhibuje arborizaci hlenu) a zvyšuje počet
intermediárních buněk v maturačním indexu vaginálního epitelu.
Protinádorové působení přípravku DEPO-PROVERA ve farmakologických
dávkách u určitých forem hormon-dependentních nádorů může souviset
s ovlivněním osy hypotalamus-hypofýza-gonády, estrogenních receptorů a
metabolismu steroidů na tkáňové úrovni.
Stejně jako progesteron, má i medroxyprogesteron acetát termogenní
vlastnosti. Při použití velmi vysokých dávek během terapie některých
nádorů (500 mg a více za den) se mohou manifestovat účinky podobné
kortikoidním.
FARMAKOKINETIKA
Po intramuskulární aplikaci se medroxyprogesteron acetát (MPA) pomalu
uvolňuje, čímž se tvoří nízká, ale trvalá hladina. Doba do dosažení
maximálních hladin je přibližně 4 až 20 dnů od intramuskulárního
podání. Hladiny MPA jsou detekovatelné ještě za 7 až 9 měsíců po
intramuskulární injekci. MPA se přibližně z 90–95 % váže na bílkoviny
krevní plazmy. Uváděný distribuční objem je 203 l. MPA přestupuje
hematoencefalickou bariéru a vylučuje se do mateřského mléka.
Jsou známy četné metabolity MPA, nejsou však přesně kvantifikovány.
Poločas eliminace po intramuskulární aplikaci je 6 týdnů. MPA se
z největší části vylučuje žlučí do stolice. Přibližně 44 %
nezměněné látky je vyloučeno močí.
Indikace
DEPO-PROVERA je indikována:
- Jako kontraceptivum (potlačení ovulace).
- V léčbě endometriózy.
- V léčbě vazomotorických potíží v menopauze.
- Jako adjuvantní nebo paliativní léčba recidivujícího nebo
metastázujícího karcinomu endometria nebo ledvin.
- V léčbě hormon-dependentního recidivujícího karcinomu prsu u žen po
menopauze.
Ztráta kostní hmoty (BMD) se může objevit u žen různých věkových
skupin před nástupem menopauzy, které dlouhodobě užívají injekce MPA
(medroxyprogesteron acetát) (viz 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní
opatření pro použití). Z tohoto důvodu by mělo být zvažováno
přehodnocení poměru rizika/přínosu, které rovněž bude brát v úvahu
úbytek kostní hmoty (BMD) objevující se během těhotenství a/nebo
kojení.
Použití u adolescentů (12–18 let)
U adolescentů může být Depo-Provera použita jako metoda první volby
antikoncepce, ale jen poté, co byly s pacientkou prodiskutovány ostatní
antikoncepční metody a tyto shledány nedostačující či nevhodné.
Kontraindikace
DEPO-PROVERA by se neměla podávat pacientkám se známou přecitlivělostí
na steroidy nebo pomocnou látku, s poruchou funkce nebo onemocněním
jater.
DEPO-PROVERA v indikaci antikoncepční injekce by se neměla používat
u těhotných nebo s podezřením na těhotenství; při vaginálním
krvácení z nejasných příčin; při malignitě v oblasti prsu, nebo při
podezření na ni.
Přípravek by neměl být podáván pacientkám s akutní tromboflebitidou
nebo s anamnézou probíhajícího nebo proběhlého tromboembolického
onemocnění nebo cévní příhody mozkové. Lékař musí být upozorněn na
dřívější manifestaci tromboembolických poruch (tromboflebitida,
tromboembolie a postižení mozkových cév).
Zvláštní upozornění
Neočekávané krvácení, které se vyskytne během léčby MPA, musí být
vyšetřeno.
Dlouhodobé sledování pacientek užívajících MPA injekce zjistilo mírné
nebo žádné zvýšení celkového rizika nádorů prsu a žádné zvýšení
rizika ovariálních, jaterních nebo cervikálních nádorů, dále trvající
ochranný účinek snižující riziko karcinomu endometria.
Před použitím přípravku DEPO-PROVERA by měla být pacientka pečlivě
vyšetřena. Vyšetření před nasazením léčby by mělo vyloučit
přítomnost novotvaru v oblasti genitálu nebo prsů. Toto upozornění se
nevztahuje na pacientky, které budou dostávat přípravek DEPO-PROVERA
v terapii karcinomu endometria, prsu nebo ledvin.
Podávání přípravku DEPO-PROVERA nebývá kauzálně spojováno se vznikem
tromboembolické nemoci. Avšak u každé pacientky, u které se během
terapie přípravkem DEPO-PROVERA vyskytnou tromboembolické komplikace, je
třeba důkladně posoudit stav a nezbytnost další léčby před tím, než
bude rozhodnuto v terapii pokračovat.
DEPO-PROVERA může způsobit zvláště ve vysokých dávkách používaných
v léčbě u pacientek se zhoubnými nádory přírůstek tělesné hmotnosti
a retenci tekutin. Přípravek musí být proto podáván opatrně pacientkám,
jejichž předchozí onemocnění by mohlo být přírůstkem hmotnosti nebo
retencí tekutin nepříznivě ovlivněno.
Vysoké dávky přípravku DEPO-PROVERA podávané pacientkám se zhoubným
nádorem mohou v některých případech vyvolat cushingoidní příznaky,
například měsícovitý obličej, retenci tekutin, poruchy glukózové
tolerance a vzestup krevního tlaku.
U některých pacientek léčených nízkými dávkami přípravku
DEPO-PROVERA může dojít ke snížení glukózové tolerance. Mechanismus
tohoto účinku není znám. Je však třeba na něj pomýšlet při podávání
přípravku všem léčeným pacientkám a zejména při jeho aplikaci nemocným
s diabetem.
Pacientky, které byly v minulosti léčeny pro deprese, by měly být během
léčby přípravkem DEPO-PROVERA pečlivě sledovány. Některé pacientky si
mohou při léčbě přípravkem DEPO-PROVERA stěžovat na depresivní stavy
obdobné premenstruální tenzi.
Při odesílání vzorku endometriální nebo endocervikální tkáně
k histologickému vyšetření je nutné uvědomit patologa o tom, že
pacientka je léčena přípravkem DEPO-PROVERA.
Většina žen užívajících injekční suspenzi MPA udává narušení
menstruačního cyklu (např. nepravidelné nebo nepředvídatelné
krvácení/špinění, vzácně těžké nebo trvalé krvácení). S rostoucí
dobou užívání injekční suspenze MPA si stále méně pacientek stěžuje
na nepravidelné krvácení a více jich udává amenorrheu.
Po podání jedné či více injekčních dávek MPA může dojít
k dlouhodobé anovulaci spolu s amenorrheou a/nebo nepravidelným
menstruačním cyklem.
Oční onemocnění. Jestliže dojde k částečné nebo úplné ztrátě
vidění, k náhlému vzniku exoftalmu, diplopie nebo migrény, je třeba
vyčkat s dalším podáváním přípravku až do doby oftalmologického
vyšetření. Jestliže vyšetření odhalí edém papily nebo retinální
cévní léze, přípravek by neměl být dále podáván.
Předchozí léčba, každoroční anamnéza a fyzikální vyšetření by měly
být zaměřeny na prsy a pánevní orgány.
Přípravek DEPO-PROVERA antikoncepční injekce má prolongovaný
antikoncepční účinek. Střední doba do početí pro ženy, které
otěhotní, je 10 měsíců po podání poslední injekce, s rozpětím od
4 do 31 měsíců a nemá souvislost s délkou podávání.
Byla pozorována tendence ke zvyšování tělesné hmotnosti během užívání
MPA.
Pokud se objeví žloutenka, je vhodné zvážit ukončení podávání
léku.
Pacientky by měly být poučeny, že injekce MPA neochraňuje před HIV
infekcí (AIDS) či jinými sexuálně přenosnými chorobami.
Další upozornění a opatření
Dlouhodobé podávání může být považováno za jeden z rizikových
faktorů vzniku osteoporózy.
Ztráta kostní hmoty
Používání MPA injekcí snižuje sérové hladiny estrogenu a je spojeno
s významnou ztrátou hustoty kostních minerálů spolu s tím, jak se
kostní metabolismus adaptuje na nižší hladiny estrogenu. Tato ztráta je
obzvláště závažná během adolescence a časné dospělosti, kritického
období pro růst kostní hmoty. Ztráta kosti je větší při delším
užívání a může být ireverzibilní. Není známo, zda používání MPA
injekcí adolescentními ženami snižuje maximální dosaženou hustotu kosti a
zvyšuje tak riziko osteoporotických zlomenin ve vyšším věku. Jak
u dospělých, tak u dospívajících dívek se zdá pokles kostní hustoty
alespoň částečně reverzibilní poté, co je podávání MPA injekcí
přerušeno a ovariální produkce estrogenu vzroste. Studie zkoumající
reverzibilitu ztráty kostní hustoty u dospívajících dívek v současné
době právě probíhá. MPA injekce by měly být používány jako dlouhodobá
(tedy například déle než 2 roky) metoda prevence početí nebo
endometriální léčba, pouze pokud jsou jiné metody neadekvátní. Pokud
pacientka vyžaduje dlouhodobější užívání MPA (více než 2 roky), měl
by být pečlivě přehodnocen poměr přínosu a rizika léčby.
U adolescentních dívek by mělo hodnocení kostní denzity vzít do úvahy
věk pacientky a zralost skeletu. MPA injekce mohou být použity jako první
volba antikoncepce, ale jen poté, co byly s pacientkou prodiskutovány
ostatní antikoncepční metody a ty shledány nedostačující či
nevhodné.
Při rozvaze riziko/přínos je vhodné u žen, které mají další
rizikové faktory osteoporózy, zvážit jiné metody kontroly početí a
léčby endometriózy. MPA injekce mohou představovat přídavné riziko pro
pacientky s rizikovými faktory pro osteoporózu (např. metabolické kostní
onemocnění, chronické užívání alkoholu nebo tabáku, anorexie, pozitivní
rodinná anamnéza osteoporózy nebo chronické užívání léků, které mohou
snížit kostní hmotu, jako jsou antiepileptika či kortikosteroidy).
Doporučuje se, aby všechny pacientky měly odpovídající přísun vitamínu
D a vápníku.
Změny kostní hustoty u dospělých žen
V kontrolované klinické studii vykazovaly dospělé ženy užívající MPA
injekce (150 mg i.m.) po dobu alespoň 5 let pokles průměrné kostní
hustoty v oblasti páteře a kyčle přibližně o 5 – 6 % v porovnání
s kontrolní skupinou, ve které nedošlo k žádné významné změně.
Pokles kostní hustoty byl výraznější během prvních dvou let užívání,
v dalších letech docházelo pouze k menším poklesům. Průměrné změny
v oblasti lumbální páteře
byly –2,86 %, –4,11 %, –4,89 %, –4,93 % a –5,38 % po 1, 2,
3, 4 a 5 letech. Průměrný pokles v oblasti celé kyčle a krčku femuru
byl podobný.
Po ukončení užívání MPA injekcí (150 mg i.m.) došlo během dvou let
k částečné úpravě kostní hustoty směrem k původním hodnotám.
Delší trvání léčby bylo spojeno s pomalejší obnovou kostní
hustoty.
Změny kostní hustoty u dospívajících dívek (12 – 18 let)
Předběžné výsledky z probíhající otevřené klinické studie
zkoumající MPA injekce (150 mg i.m. každých 12 týdnů po 5 let)
u adoslescentních dívek (12 – 18 let) také ukázaly, že MPA i.m. byl
spojen s významným poklesem kostní hustoty. Průměrný pokles v oblasti
bederní páteře byl 4,2 % po 5 letech, průměrný pokles pro celou kyčel
byl 6,9 % a pro krček femuru 6,1 %. V kontrastu k tomu dochází
u většiny adolescentních dívek v období růstu po menarche k výraznému
nárůstu kostní hustoty. Předběžná data z menšího počtu dívek
ukázala částečnou úpravu v období 2 let po ukončení léčby.
Těhotenství a kojení
Použití gestagenních přípravků během těhotenství se nedoporučuje.
Rovněž se nedoporučuje podávat gestageny kojícím ženám do šesti týdnů
po porodu.
Interakce
Aminoglutethimid podávaný současně s přípravkem DEPO-PROVERA může
výrazně snížit její biologickou dostupnost a tím také snížit
antikoncepční účinek.
Podáváním přípravku DEPO-PROVERA mohou být ovlivněny výsledky těchto
laboratorních vyšetření:
- Hladiny gonadotropinů.
- Plazmatické hladiny progesteronu.
- Koncentrace pregnandiolu v moči.
- Plazmatické hladiny testosteronu (u mužů).
- Plazmatické hladiny estrogenů (u žen).
- Plazmatické hladiny kortizolu.
- Glukózový toleranční test.
- Metopironový test.
Někteří pacienti užívající MPA mohou mít potlačenou funkci
nadledvin. MPA může snížit hladinu ACTH a hydrokortizonu v krvi.
Je vhodné informovat ošetřujícího lékaře/laboratoř, že kromě
endokrinních biomarkerů, může použití MPA v onkologii také způsobit
částečnou adrenální insuficienci (pokles odpovědi hypofyzoadrenální osy)
během metyrapon-testu. Tudíž schopnost adrenální kůry reagovat na ACTH by
měla být jasně demonstrována předtím, než je podán metyrapon.
Návod ke správnému užívání
Lahvička
Těsně před použitím je třeba lahvičku řádně protřepat, aby byla
podána skutečně homogenní suspenze.
Jednorázová injekce
Protřepejte stříkačku tak, aby se vytvořila homogenní suspense.
Odstraňte kryt.
Sterilně nasaďte jehlu.
Po odstranění krytu jehly je stříkačka připravená k použití.
Způsob podání
Intramuskulární injekce.
Dávkování
ANTIKONCEPCE (potlačení ovulace)
Doporučená dávka je 150 mg přípravku DEPO-PROVERA hluboko
intramuskulárně každé tři měsíce.
Jestliže je doba mezi injekcemi delší než 13 týdnů, lékař by se měl
před podáním přípravku ujistit, zda pacientka není těhotná.
Pro větší jistotu, že žena není v okamžiku první injekce gravidní, se
doporučuje podat tuto první dávku pouze během prvních 5 dnů normálního
menstruačního cyklu, během 5 dnů po porodu pokud žena nekojí nebo za
6 týdnů po porodu pokud kojí.
ENDOMETRIÓZA
Doporučená dávka přípravku DEPO-PROVERA v této indikaci je 50 mg týdně
nebo 100 mg každé dva týdny intramuskulárně po dobu nejméně
6 měsíců.
VAZOMOTORICKÉ POTÍŽE V MENOPAUZE
Doporučená dávka je 150 mg přípravku DEPO-PROVERA intramuskulárně
každé tři měsíce.
KARCINOM ENDOMETRIA A LEDVIN
Jako počáteční léčba se doporučuje intramuskulárně podávat jednou
týdně dávky 400–1000 mg přípravku DEPO-PROVERA. Pokud během několika
týdnů nebo měsíců dojde ke zlepšení a stabilizaci onemocnění, může
jako udržovací terapie postačit pouze dávka 400 mg za měsíc.
KARCINOM PRSU
Doporučené dávkovací schéma je 500 mg přípravku DEPO-PROVERA denně
intramuskulárně po dobu 28 dnů. Poté by nemocná měla být převedena na
udržovací terapii, s dávkami 500 mg dvakrát týdně tak dlouho, dokud je
přítomna odpověď na léčbu.
Nežádoucí účinky
S použitím gestagenů příležitostně až vzácně souvisely
následující nežádoucí účinky, které jsou seřazeny spíše podle své
závažnosti než podle četnosti výskytu:
- Anafylaxe a anafylaktoidní reakce.
- Tromboembolické poruchy, zvýšení počtu bílých krvinek a
destiček.
- Centrální nervový systém: nervozita, nespavost, somnolence, únava,
deprese, závratě a bolesti hlavy, nespavost, zmatenost, křeče, ztráta
koncentrace, poruchy zraku.
- Kůže a sliznice: kopřivka, pruritus, exantém, akné, hirsutismus a
alopecie.
- Urogenitální systém: nepravidelné děložní krvácení, špinění,
amenorhea, leukorhea, bolest v pánvi, vaginitida, dlouhodobá anovulace,
změna cervikálního sekretu, cervikální eroze.
- Gastrointestinální systém: nausea, bolest břicha, břišní dyskomfort,
nadýmání, porucha jaterních funkcí, žloutenka, zvracení, zácpa, průjem,
sucho v ústech.
- Prsy: zvýšená citlivost, mastodynie a galaktorea.
- Muskuloskeletální systém: artralgie, astenie, bolest zad, reakce
v místě vpichu, křeče nohou, ztráta kostní hmoty.
- Metabolismus a výživa: snížená glukózová tolerance, adrenergní
účinky, kortikoidům podobná reakce, diabetická katarakta, dekompenzace
diabetu, glykosurie.
- Různé: horečka, změny tělesné hmotnosti, retence tekutin, otoky,
změněné libido nebo anorgasmie, záchvaty horka, hyperkalcémie, změna chuti
k jídlu.
Pokyny pro uchovávání
Při teplotě do25oC.
Přípravek neužívejte po ukončení doby použitelnosti.
Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.
Balení
Lahvičky o obsahu 150 mg/ml, 500 mg/3,3 ml a 1000 mg/6,7 ml
Jednorázová stříkačka o obsahu 150 mg/ml
Držitel rozhodnutí o registraci
PFIZER spol.s r.o., Praha, Česká republika
Výrobce
Pfizer Manufacturing Belgium N.V., Puurs, Belgie
Datum poslední revize
22.7. 2009